Quality Defect Report Form

Данные заявителя

Обращение *

Имя *

Фамилия *

Организация *

Отдел

Адрес (строка 1) *

Адрес (строка 2)

Адрес (строка 3)

Область

Город

Eircode

Телефон

Мобильный

Email *

Подтверждение Email *

Тип заявителя *

Название продукта (на этикетке) *

Номер разрешения (с этикетки)

Лекарственная форма *

Дозировка (с этикетки) *

Действующее вещество

Партия/LOT

Срок годности (с этикетки)

Где получен продукт?

Описание дефекта *

Если инцидент был сообщён другой организации — укажите детали

Кем выявлен дефект? *

Дефектный образец доступен для исследования? *

Согласны ли вы на передачу формы в расследующую компанию? *

Согласны ли вы указать контакты для связи компании? *

Дополнительная информация *

Вы можете прикрепить несколько файлов: jpg, jpeg, png, pdf, docx (до 4 МБ каждый).

Загрузить файлы

Можно выбрать сразу несколько файлов.

Описание (необязательно)	Примечание
	Файлы будут загружены при отправке формы

Проверьте введённые данные перед отправкой.

Введите код *

Не различаются регистр и пробелы